Aktuelle wissenschaftliche Literatur

Diese Publikation beschreibt eines der ersten, groß angelegten und publizierten Projekte im Sinne der Public Access Defibrillation (PAD), das AED-Anwender einsetzt, die bisher üblicherweise nicht in medizinische Hilfeleistungssysteme integriert waren. Als so genannte Non-traditional responder wurden seit 1990 Polizeibeamte des Rochester Police Department ausgebildet und parallel zum Rettungsdienst zu medizinischen Notfällen disponiert.

In die Untersuchung eingeschlossen wurden alle erwachsenen Patienten, die mit einem nicht-traumatischen Herz–Kreislauf-Stillstand und Kammerflimmern durch die Polizei-First-Responder und den Rettungsdienst (n=31) bzw. durch den Rettungsdienst alleine (n=53) behandelt wurden. Von den insgesamt 84 Patienten überlebten 41 bis zur Entlassung nach Hause.
58% der Patienten (n=18), die zunächst durch Polizeibeamte defibrilliert wurden, überlebten bei einem Zeitintervall zwischen Notrufeingang und Defibrillation von 5,6 Minuten im Median. In der Gruppe der Patienten, die nur durch den Rettungsdienst behandelt wurden, überleben 43% (n=23), wobei hier das Zeitintervall bis zur ersten Defibrillation mit 6,3 Minuten im Median nur geringfügig länger war.

Bereits diese Arbeit kann zeigen, dass Patienten mit einem kurzen therapiefreien Intervall häufig nur der Defibrillation ohne erweiterte Reanimationsmaßnahmen bedürfen. Von den 31 Patienten, die durch die Polizei-First-Responder behandelt wurden, erlangten 13 eine Wiederkehr der spontanen Kreislauffunktion nur durch die Basismaßnahmen inklusive der Defibrillation - alle diese Patienten überlebten. Von den 53 Patienten die durch den Rettungsdienst zuerst defibrilliert werden, haben vergleichsweise nur 15 Patienten eine Wiederherstellung der Kreislauffunktion durch die Defibrillation allein.
Erstaunlich erscheinen die unterschiedlichen Überlebensraten in Anbetracht des nur geringen Zeitgewinnes durch den Einsatz dieses zusätzlichen Gliedes im Hilfeleistungssystem. Bereits hier zeigt sich, im Hinblick auf eine Kosten-Nutzen-Analyse von Programmen im Sinne der Public Access Defibrillation, dass nicht nur die mögliche Steigerung der Überlebensrate betrachtet werden muss, sondern auch der potentiell reduzierte Bedarf an kosten- und zeitintensiven erweiterten präklinischen sowie intensivtherapeutischen Maßnahmen während der frühen Krankenhausbehandlung.

Diese retrospektive Untersuchung berichtet über das Hilfeleistungssystem und die Reanimationsfälle in einem Sportstadion bzw. bei Großveranstaltungen in Melbourne.
Das unserem Sanitätsdienst vergleichbare Hilfeleistungssystem wird dort in erster Linie durch St. John Ambulance Australia sichergestellt. In diesem drei-gestaffelten System haben zunächst bis 1994 Rettungsdienst- und Pflegepersonal manuelle Defibrillatoren angewandt; mit Verbreitung von automatisierten externen Defibrillatoren wurde auch Personal, das von der Qualifikation dem deutschen Sanitätshelfer entsprechen dürfte, zum Einsatz gebracht.
Daneben bestanden als erstes Glied dieser Versorgungskette „basic life support units“ (Helfer, die CPR inklusive Sauerstofftherapie leisten) und Notarzt-Teams.

Zwischen 1989 und 1997 ereigneten sich bei Großveranstaltungen insgesamt 28 Fälle eines Herz-Kreislauf-Stillstandes. Hierbei konnten 24 dieser Patienten zunächst erfolgreich reanimiert und in ein Krankenhaus eingeliefert werden. Nach Hause entlassen wurden letztendlich 20 der 28 Patienten (71%).

25 Patienten wurden durch Einsatzkräfte von St. John Ambulance defibrilliert (drei durch den Rettungsdienst), wobei die Konversionsrate durch die ersten drei Defibrillationsversuche bei vergleichsweise nur 64% lag (n=16). Insgesamt wurden 23 der 25 Patienten erfolgreich defibrilliert, bei zwei Patienten kam es zu einer Konversion in eine Asystolie.

Die Überlebensrate von rund 70% in dieser Arbeit erscheint auch unter Berücksichtigung der vergleichsweise kleinen Patientenzahl und dadurch bedingten Streuung sehr hoch. Diese Publikation ist auch – nicht zuletzt wegen Ihrer eher schwachen methodischen Grundlage - durchaus kontrovers diskutiert worden. Unter anderem wurde hier die fehlende Dokumentation des EKG-Befundes vor Schockabgabe bei Anwendung manueller Defibrillatoren kritisiert. Dies lässt die theoretische Möglichkeit offen, dass Patienten, die nicht tatsächlich einen Herz-Kreislauf-Stillstand und Kammerflimmern aufgewiesen haben, trotzdem der entsprechenden Therapie zugeführt wurden und diese überlebt haben.

Trotzdem ist diese Kohortenstudie ein wichtiger Beitrag, da es kaum Untersuchungen zur Inzidenz und zur Überlebensrate von Patienten mit Herz-Kreislauf-Stillstand im Rahmen von großen öffentlichen Veranstaltungen gibt. Sie zeigt trotz möglicher methodischer Unschärfen, dass eine große Zahl von Patienten mit plötzlichen Herztod unter derartigen Umständen potentiell rettbar erscheinen.

Einen besonderen Stellenwert hat das PAD-Programm erlangt, im Rahmen dessen Sicherheitspersonal in amerikanischen Casinos als AED-Anwender eingesetzt wurde.
Zum einen zeichnet sich dieses Projekt durch eine vergleichsweise hohe Fallzahl von insgesamt 148 Patienten mit Herz-Kreislauf-Stillstand aus, zum anderen weist dieses PAD-Programm einen interessanten wissenschaftlichen Aspekt auf: durch die Kameraüberwachung in weiten Teilen der Casinos konnte bei einem Großteil der Patienten eine exakte Analyse insbesondere der Zeitintervalle vom Kollaps des Patienten bis zum Einsetzen einzelner Therapieaßnahmen
(z. B. Beginn der Basisreanimation, Defibrillation) durch-
geführt werden.

Von den 105 Patienten, die initial ein Kammerflimmern aufwiesen, überlebten 56 (53%) bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus. 90 Patienten erlitten einen beobachteten Herz-Kreislauf-Stillstand mit Kammerflimmern: bei diesen Patienten vergingen im Median 2,9 Minuten bis zum Beginn der Basisreanimation, 3,5 Minuten bis zum Anbringen des AED und 4,4 Minuten bis zur ersten Defibrillation.
In einer Subgruppenanalyse wurden jene Patienten betrachtet, die einen beobachteten Herz-Kreislaufstillstand mit Kammerflimmern erlitten und die innerhalb von 3 Minuten nach Kollaps defibrilliert werden konnten. Von diesen 35 Patienten überlebten 26 (74%) bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus.

Auch wenn derart kurze Zeitintervalle vom Eintreten des Kammerflimmerns bis zur lebensrettenden Defibrillation selbst im Rahmen von AED/PAD-Programmen nur für ausgewählte und sehr kleine Patientenkollektive realisierbar sein werden, geben diese Ergebnisse einen wichtigen Hinweis, welch hoher Anteil von Patienten mit plötzlichen Herztod potentiell wiederbelebbar ist.
Darüber hinaus stellt dieses Projekt eine wichtige Hilfestellung dar, wie Einsatzstrategien im Rahmen von AED/PAD-Programmen geplant werden sollten, um Patienten tatsächlich innerhalb dieser engen Zeitgrenzen erreichen und ggf. defibrillieren zu können.

Die Ausstattung von Verkehrsflugzeugen mit automatisierten externen Defibrillatoren ist mittlerweile von der überwiegenden Zahl der großen Fluggesellschaften realisiert worden. Bereits 1991 begann beispielsweise „Qantas Airways“ (Australien) mit einem derartigen „cardiac arrest program“ (Circulation 1997- 96: 2849).

Das PAD-Programm von „American Airlines“ (USA), im Rahmen dessen alle 24.000 Flugbegleiter der Gesellschaft ausgebildet wurden, entstand 1997 und wurde 2000 publiziert.
Eine Benutzung der AEDs erfolgte im Beobachtungszeitraum bei insgesamt 200 Patienten – weit überwiegend zum Zweck der EKG-Überwachung in Zusammenarbeit mit einem zufällig an Bord befindlichen Arzt. In einigen Fällen kamen die Geräte auch bei Notfallsituationen zum Einsatz, die sich nicht im Flugzeug selbst sondern im Flughafengebäude in der Nähe eines am Terminal stehenden Flugzeuges ereigneten.

Insgesamt lag bei 36 Patienten ein Herz-Kreislauf-Stillstand vor. 15 Patienten wurden defibrilliert, wobei bei von 13 Patienten das aufgezeichnete EKG auch dokumentiert und anschließend ausgewertet werden konnte. Die Kardioversionsrate für den ersten Defibrillationsversuch lag für diese Patienten bei 100%.
Von den 11 Patienten, die an Bord eines Flugzeuges einen Herz-Kreislauf-Stillstand mit Kammerflimmern erlitten und defibrilliert wurden, überlebten 6 (55%) bis zur neurologisch intakten Entlassung nach Hause.

Auch diese PAD-Programm weißt einige interessante Aspekte auf. Trotz des anzunehmenden kurzen Zeitintervalls (vornehmlich in der Kabine eines Flugzeuges) vom Eintritt des Herz-Kreislauf-Stillstandes bis zur Rhythmusanalyse durch den AED ist der Anteil an Patienten, die initial ein Kammerflimmern aufgewiesen haben, vergleichsweise gering (44%). Möglicherweise ist die Pathophysiologie des Herz-Kreislauf-Stillstandes an Bord eines Flugzeuges häufiger ein anderer als beim „plötzlichen Herztod“ in anderen Umgebungen.
Die respektable Überlebensrate im Rahmen dieses PAD-Programmes muss auch unter dem Aspekt gesehen werden, dass bei der überwiegenden Zahl der Patienten ein vergleichsweise langes Intervall zwischen den Erste-Hilfe-Maßnahmen durch die Flugbegleiter und dem Beginn erweiterter notfallmedizinischer Maßnahmen durch den Rettungsdienst angenommen werden muss. Auch wenn dies in der Publikation so nicht beschrieben wird, stehen dem Patienten nach initial erfolgreicher Defibrillation bis nach der Landung des Flugzeugs und der Übernahme durch den Rettungsdienst wohl nur sehr eingeschränkte medizinische Ressourcen zur Verfügung.

Im Rahmen dieses PAD-Programmes wurde die Polizei eines gesamten Landkreises als „Nontraditional Responder“ eingesetzt. Über fünf Monate erhielten insgesamt 1.900 Polizeibeamte je ein vierstündiges Training. Die Etablierung des Programms erfolgte zeitlich gestaffelt über die neun Polizeidienststellen-Bereiche.

In der Publikation werden die Ergebnisse vor und nach Etablierung dieses zusätzlichen Hilfeleistungssystems – bezogen auf den jeweiligen Polizeidienststellen-Bereich - verglichen. In dem historischen Vergleichskollektiv wurden 318 Reanimationspatienten nur durch den Rettungsdienst versorgt, ab Februar 1999 wurden 420 Patienten durch Polizei und Rettungsdienst gemeinsam reanimiert.
Für Patienten mit einem defibrillierbaren Rhythmus konnte die Überlebensrate von 9,0% auf 17% gesteigert werden. Bemerkenswert ist jedoch, dass in beiden Kollektiven nur 39% bzw. 38% der Patienten initial einen defibrillierbaren Rhythmus aufgewiesen haben, so dass sich die Überlebensrate der beiden Studienkollektive insgesamt nur um 1,6% unterscheidet (7,6% mit AED-Anwendung durch die Polizei gegenüber 6,0% ohne).

Interessant stellt sich die Auswirkung dieses Projektes auf die Reaktionsintervalle („Notrufeingang“ bis „Fahrzeug stoppt“; jeweils im Median) dar:
Rettungsdienst 7,6 min., Polizei 6,2 min.; daraus ergibt sich eine Reduktion des Reaktionsintervalls für das ersteintreffende Rettungsmittel auf nur 4,9 min. (in 56% der Fälle erreichte die Polizei den Einsatzort zuerst).
Dabei ist anzumerken, dass das Reaktionsintervall der Polizei zu nicht-medizinischen Notfällen mit 4,2 min. (Median) deutlich kürzer ist, als das zu medizinischen Notfällen. Dieser Umstand lässt mehrere Interpretationsmöglichkeiten offen. Möglicherweise jedoch ist das langsamere Antwortverhalten auch in der emotionalen Einstellung der Beteiligten begründet. Das Maß an Bereitschaft zur Hilfeleistung bzw. mögliche Vor-behalte gegenüber einer medizinischen Tätigkeit sollten als Co-Faktoren für den Erfolg eines AED/PAD-Programms nicht unterschätzt werden.

Diese Publikation beschreibt ein Projekt aus Piacenza/Italien, das unterschiedliche Anwenderkreise bzw. -stufen zur Verkürzung des Zeitintervalls bis zur Defibrillation nutzt.
Im Rahmen des „Piacenza Progetto Vita“ (PPV) wurden insgesamt 39 automatisierte externe Defibrillatoren eingesetzt: 12 Geräte wurden im Sinne eines „fire extinguisher approach“ an öffentlichen Plätzen installiert, 12 Geräte in Ambulanzfahrzeugen, die von medizinischen Laien besetzt werden und 15 Geräte in Streifenwagen der Polizei. Insgesamt wurden knapp 1.300 medizinische Laien als Freiwillige in der Anwendung von AEDs trainiert, ohne dabei eine herkömmliche Ausbildung in der Technik der Ba-sisreanimation durchzuführen. Die Freiwilligen wurden zu allen Fällen eines bewusstlosen Patienten zusammen mit dem herkömmlichen Rettungsdienst disponiert.
Innerhalb von 22 Monaten ereigneten sich 354 Fälle eines außerklinischen plötzlichen Herztodes, wobei in 143 Fällen (40%) Freiwillige des PPV den Patienten vor Eintreffen des Rettungsdienstes erreichten und versorgten. Die Überlebensrate aller 354 Patienten betrug 6,2%.
Im Folgenden werden die Patienten, die zunächst durch AED-Anwender des PPV versorgt wurden, mit jenen verglichen, die nur durch den Rettungsdienst behandelt wurden. Die insgesamte Überlebensrate ist bis zur Krankenhausentlassung konnte durch die Intervention des PPV von 3,3 % auf 11% rund verdreifacht werden.
Die Überlebensrate für die Subgruppe jener Patienten, die initial einen defibrillierbaren Rhythmus aufwiesen, wurde von 21% (7 von 33 Patienten) auf 44% (15 von 34 Pa-tienten) gesteigert.

Von besonderem Interesse an diesem PAD-Projekt ist die Tatsache, dass für die Teil-nehmer an dem PPV kein klassisches Training in den Basismaßnahmen der Reanimation durchgeführt wurde. Dies wird möglicherweise die Diskussion um „Wie viel Basisreanimation muss der AED-Anwender erlernen und können?“ weiter entfachen.
Auffällig ist weiterhin, dass keiner der öffentlich platzierten AEDs während der gesamten Studienphase zur Anwendung kam.
Helfer des PPV wurden insgesamt zu 366 Einsätzen disponiert, wobei in 39% der Einsätze auch tatsächlich eine Reanimationssituation vorlag, was eine vergleichsweise hohe Spezifivität für die Erkennung von plötzlichen-Herztod-Ereignissen durch die Leitstellendisponenten widerspiegelt.

Das PAD-Programm der Chicagoer Flughäfen ist das wohl bekannteste und mit aussagekräftigen Zahlen publizierte Programm im Sinne eines „Fire Extinguisher Approach“.
Insgesamt 70 automatisierte externe Defibrillatoren (AED) wurden zwischen 1999 und 2001 auf den drei Chicagoer Flughäfen frei zugänglich für jeden Notfallzeugen installiert. Etwa 3.000 der 44.000 Angestellten der Flughäfen erhielten als targeted responder ein Training in Basisreanimation und AED-Anwendung. Um auch den zufälligen Notfallzeugen zur AED-Anwendung zu motivieren, wurde das Projekt sehr intensiv beworben. Hierzu wurden u.a. je dreiminütige Filmbeiträge alle halbe Stunde über die Monitore in den Wartebereichen der Terminals gezeigt und Informationsblätter an Fluggäste direkt und die Fluggesellschaften ausgegeben.

Während der dreijährigen prospektiven Beobachtungsstudie kam es zu 26 Anwendungen der AED-Geräte, wobei 22 Patienten tatsächlich einen Herz-Kreislauf- Stillstand aufwiesen. Hiervon zeigten 20 Patienten einen Herz-Kreislauf-Stillstand, der beobachtet war und eine kardiale Genese hatte - 18 dieser Patienten wiesen initial ein Kammerflimmern auf.
11 der 18 Patienten überlebten dieses Ereignis ohne neurologisches Defizit (61%). Nach einem Jahr lebten noch 10 Patienten. Sechs Patienten erlangten das Bewusstsein bereits vor Aufnahme im Krankenhaus wieder, zwei weitere in der Notaufnahme, so dass diese nicht intubiert und beatmet werden mussten.

Besonders anzumerken ist neben vielen weiteren, interessanten Aspekten dieses herausragenden Programmes, dass bei sechs der elf überlebenden Patienten der AED-Anwender echter „Notfallzeuge“ war und niemals vorher ein solches Gerät bedient hatte oder in der Anwendung in trainiert gewesen wäre; drei der Anwender waren allerdings Ärzte.
Ein weiterer interessanter Aspekt dieser Initiative ist, dass der Versuch einer Kosten-Nutzen-Analyse im Rahmen der Publikation ergibt, dass ein Betrag von 7.000 Dollar pro geretteten Leben durch die Kosten des Programmes kalkuliert werden kann.